El Dr. Enrique Jadad describe en este artículo los diversos productos que contienen los enjuagues bucales y aborda un tema de la mayor importancia para la Odontología actual: si los estudios existentes sobre estos productos confirman o no su capacidad antiviral y, más específicamente, su posible efectividad para reducir la carga viral del virus SARS-CoV-2.
El año 2020 nos trajo un evento que ha afectado al mundo entero, la pandemia del SARS-CoV-2, que nos cambió literalmente la vida a todos. La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una pandemia viral que se ha extendido con gran rapidez a nivel mundial. El agente causal de esta infección ha sido identificado como un nuevo virus RNA, de la familia de los coronavirus, denominado coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, SARS-CoV-2.1-2.
Ante esta emergencia sanitaria que nos tomó por sorpresa, nos tuvimos que fijar en otro aspecto de los enjuagues bucales: su capacidad antiviral. Hasta ahora, nos importaba sobre todo el aspecto antibacteriano, pero desde hace unos meses conceptos como “bajar la carga viral” se han convertido en algo muy común en la consulta dental. La comunidad científica internacional, al notar y encontrar que este virus entra por la boca y estructuras cercanas como la nariz, comenzó a estudiar cómo pueden ayudar los enjuagues bucales a disminuir la carga viral o cantidad de SARS-CoV-2 en el entorno buco-faríngeo.
Había muy pocos estudios sobre la efectividad de los enjuagues bucales contra los virus, y los pocos que existían se hicieron sobre SARS-CoV-1 u otros virus de doble envoltorio como el de la influenza, el del herpes simple o el Nova virus. Pero estos estudios permitieron extrapolar resultados y plantearon la posibilidad de que los enjuagues bucales podrían ayudar a combatir el SARS-CoV-2, que es un virus de envoltorio caracterizado por una membrana lipídica externa derivada de la célula huésped de la que brota. Si bien este virus es muy sensible a los agentes que alteran las membranas lipídicas, es muy poco lo que se ha investigado acerca del potencial de los enjuagues bucales para prevenir la transmisión de esta mortal enfermedad.
Desde abril de 2020, nos dedicamos a realizar una revisión de la literatura existente sobre enjuagues bucales y su efectividad frente al virus. Por ejemplo, un artículo publicado en 2020 por Valerie B O’Donnell y titulado “Potential role of oral rinses targeting the viral lipid envelope in SARS-CoV-2 infection” sugería el uso de ciertos compuestos. Me atrevo a cuestionar su efectividad contra COVID-19.
Los autores de este artículo reportaron los mecanismos de la alteración de la membrana lipídica viral por componentes de ciertos enjuagues bucales. También evaluaron esta alteración en función de las concentraciones de estos agentes, y concluyeron que varias merecían una evaluación clínica más profunda. Destacaron, eso sí, que las investigaciones ya publicadas sobre el efecto de los colutorios sobre otros virus de envoltorio se pueden considerar aptas para extrapolar resultados. En estos estudios se incluyeron los coronavirus y apoyaron la idea de que los enjuagues orales deben ser considerados como herramientas potenciales para reducir la transmisión del virus SARS-CoV-24. A continuación, compartimos el análisis que realizamos de los componentes más comunes de los enjuagues bucales, como el etanol, clorhexidina, cloruro de cetilpiridinio, peróxido de hidrógeno, aceites esenciales, zinc y povidona yodada.
Etanol
Este alcohol está en la fórmula de un gran número de enjuagues bucales desde hace más de 50 años. El alcohol en los colutorios aporta propiedades antisépticas y es un conservante activo de los componentes de la formulación. Sin embargo, no está exento de efectos secundarios. A elevadas concentraciones, puede tener efectos lesivos en la mucosa, por lo que no se recomienda en pacientes con alguna patología de base.
Como medida de precaución, la tendencia ha sido la comercialización de productos que contienen cantidades relativamente bajas de alcohol o sin alcohol. El alcohol aplicado de forma tópica tiene efectos locales sobre la mucosa oral y al entrar en contacto con los tejidos orales se puede observar un ligero efecto cáustico y astringente; por esta razón, se contraindica el uso de colutorios con alcohol en sujetos donde la mucosa oral se encuentra alterada y el alcohol podría lesionarla aún más. Este es el caso de pacientes con mucositis por diversas causas, inmunodeprimidos, irradiados en cabeza y cuello.
En sujetos con mucosas sensibles se recomienda diluir el producto las primeras veces y disminuir progresivamente la disolución7. En niños, embarazadas y alcohólicos también está contraindicada la utilización de colutorios con alcohol, pero por motivos distintos. En los niños corremos el riesgo de intoxicación accidental. Los alcohólicos pueden injerir el colutorio como sustituto de una bebida alcohólica en situaciones desesperadas7. También está contraindicado en pacientes que toman metronidazol y disulfirán por sus efectos intestinales.
Aunque no está demostrado, se han atribuido al alcohol otras acciones, como la aparición de lesiones de hiperqueratosis y un efecto erosivo sobre el esmalte y las restauraciones. La relación entre la aparición de lesiones hiperqueratósicas y el uso de colutorios con alcohol se puso de manifiesto a raíz de un hallazgo de dos casos donde coincidían estas lesiones con el consumo de enjuagues con alto contenido en alcohol.
Clorhexidina
La clorhexidina es un antiséptico de uso tópico para curar heridas. Es un compuesto bacteriostático, es decir, que evita la reproducción de las bacterias responsables de la infección de las heridas, de modo que actúa como desinfectante. La clorhexidina no está exenta de efectos secundarios, por eso su uso nunca puede ser generalizado; se ha demostrado que tiñe los dientes. Un uso prolongado provoca que la lengua y el esmalte se oscurezcan y altera también el sabor de los alimentos. Su utilización hace que el gusto se vuelva extraño.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) advierte que se han reportado reacciones alérgicas poco comunes pero graves con los ampliamente utilizados antisépticos tópicos que contienen gluconato de clorhexidina. Si bien son poco comunes, el número de reportes de reacciones alérgicas graves por estos productos ha aumentado en los últimos años. Como resultado, se ha solicitado a los fabricantes de productos antisépticos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) que contengan gluconato de clorhexidina que agreguen una advertencia acerca de este riesgo en las etiquetas del medicamento. Los enjuagues bucales con gluconato de clorhexidina y los chips bucales de venta con receta médica que se utilizan para la enfermedad de las encías ya contienen una advertencia en sus etiquetas acerca de la posibilidad de reacciones alérgicas graves.
Las personas que sufran síntomas de una reacción alérgica grave deben dejar de usar el producto que contiene gluconato de clorhexidina y buscar atención médica de inmediato o llamar a urgencias. Estas reacciones pueden ocurrir en pocos minutos de exposición. Los síntomas incluyen sibilancia o dificultad para respirar, hinchazón del rostro, urticaria que puede empeorar rápidamente a síntomas más serios, erupción grave.
Cloruro de cetilpiridinio
El cloruro de cetilpiridinio (CPC) es un compuesto de amonio cuaternario catiónico utilizado como medida profiláctica en algunos enjuagues bucales y pastas de dientes, pastillas y aerosoles para las vías superiores (garganta y vías nasales). El CPC es soluble en alcohol y en soluciones acuosas, puede actuar como un detergente y antiséptico, no es oxidante ni corrosivo y tiene un pH neutro. Su naturaleza catiónica le permite interactuar con la pared y la membrana celular, desplazando cationes bivalentes y alterando la doble capa lipídica de virus y bacterias.
El CPC es un antiséptico de amplio espectro de acción frente a bacterias gram+ y gram-, virus y hongos, similar a la clorhexidina in vitro. Presenta una buena absorción a pH oral y consta de una sustantividad en la cavidad oral de entre 3-5 horas Además, realiza una actividad antiplaca frente a las toxinas proinflamatorias liberadas por las bacterias, previniendo así la aparición de gingivitis. Está clasificado por la FDA como un antimicrobiano seguro y eficaz para el control de la gingivitis inducida por placa en concentraciones de 0,045% al 0,1%; es frecuente encontrarlo en enjuagues orales, desodorantes y productos para el tratamiento de aftas orales. Los compuestos de amonio cuaternario se han usado en varias ocasiones para el tratamiento del coronavirus. Se ha estudiado su mecanismo de acción y efectividad en la desactivación de la cubierta lipídica de virus como el H1N1 y otros virus de doble envoltorio, pero a la fecha no tenemos evidencia científica de que sea efectivo contra el virus causante de la COVID-19. Lo que se ha reportado sobre la supuesta efectividad de este compuesto para el SARS-CoV-2 es por extrapolación de estudios realizados en virus similares.
Peróxido de hidrógeno
Más conocido como agua oxigenada, el peróxido de hidrógeno es un líquido incoloro a temperatura ambiente con sabor amargo. Es un producto inestable que se descompone rápidamente en oxígeno y agua con liberación de calor. Es un agente oxidante que reacciona en contacto con materia orgánica, metales y soluciones alcalinas por producción de radicales libres de hidroxilo que reaccionan con lípidos, proteínas y ADN. Una característica importante del peróxido de hidrógeno es su alta inestabilidad, por ende se puede degradar por catálisis, exposición a la luz, el movimiento y la temperatura.
Sin embargo, sus propiedades oxidantes hacen que se utilice de manera habitual en cosméticos, blanqueadores, dentífricos y detergentes. También se utiliza como solución antiséptica para la desinfección de heridas. En odontología, ha sido ampliamente utilizado para blanqueamiento dental y el cuidado posterior a cirugías orales. Su efecto antibacteriano, al usarse junto con el cepillado dental en el control del acúmulo de placa bacteriana e inflamación dental, no es claro por la inconsistencia de los resultados en diferentes estudios. La acción antiséptica y antimicrobiana del peróxido de hidrógeno, aun cuando se considera de amplio espectro, es mayor para grampositivos que para gramnegativos; en los diversos reportes de literatura se muestra efectivo en virus y levaduras.
El peróxido de hidrógeno puede ser tóxico si se ingiere, se inhala o por contacto con la piel o los ojos. Inhalar el producto para uso doméstico (3%) puede producir irritación de las vías respiratorias, mientras que el contacto con los ojos puede producir leve irritación. Inhalar vapores de soluciones concentradas (más del 10%) puede producir grave irritación pulmonar. La ingestión de soluciones diluidas de peróxido de hidrógeno puede inducir vómitos, leve irritación gastrointestinal, distensión gástrica y, en raras ocasiones, erosiones o embolismo gastrointestinal (bloqueo de los vasos sanguíneos por burbujas de aire). Ingerir soluciones de 10-20% de concentración produce síntomas similares.
Los tejidos expuestos pueden también sufrir quemaduras, por esto se debe evitar ingerir soluciones a base de peróxido de hidrógeno concentradas, ya que la ingesta de este compuesto puede producir rápida pérdida del conocimiento seguido de parálisis respiratoria17. En odontología, se debe tener cuidado dado que los agentes oxidantes afectan incluso a estos compuestos de baja contracción de polimerización, especialmente en operatoria, estética con restauraciones directas en composites o resinas y, muy importante, a la hora de manejar casos de ortodoncia por la adhesión de los brackets al sustrato dental.
El aclaramiento de los dientes ocurre debido a que el peróxido tiene bajo peso molecular, lo que facilita su penetración en las estructuras dentarias, asociada a la permeabilidad dental, característica que permite la difusión del oxígeno por el esmalte y dentina para actuar en las estructuras orgánicas del diente y así aclararlo. Se sabe que existe una liberación prolongada de oxígeno en el esmalte aclarado que podría inhibir la polimerización de la resina, afectando de forma negativa la resistencia al descementado de los aparatos ortodónticos.
Aceites esenciales
Los aceites esenciales (AE) han mostrado promisorios efectos como agentes antivirales frente a virus altamente patogénicos. Estos aceites podrían actuar en sinergia y potenciar a otros antivirales o proveer alivio a ciertos síntomas presentes en COVID-19. Los AE son compuestos orgánicos con distintos constituyentes extraídos de vegetales por procesos específicos. La fórmula incluye cuatro ingredientes activos: Eucaliptol 0.092%, Mentol 0.042%, Metil Salicilato 0.060%, Timol 0.064%
Una de las microemulsiones presentes en varios enjuagues bucales y que es parte del grupo de aceites esenciales es el salicilato de metilo, un éster del ácido salicílico y del metanol. Hoy día, el salicilato de metilo se produce sintéticamente mediante la reacción de ácido salicílico y metanol. Este AE se presenta en muchas plantas de hoja perenne, de ahí el nombre aceite de gaulteria.
Se utiliza como agente saborizante en la goma dulce porque tiene un sabor similar a la menta. Se encuentra presente en enjuagues bucales comunes. El salicilato de metilo tiene también algunas propiedades como antiséptico y por este motivo se utiliza en colutorios bucales. Dentro de este grupo de componentes, se adiciona cineol y timol como bactericidas, además de aromatizantes como aceites de menta. Los aceites esenciales se han reportado como efectivos para combatir virus patogénicos severos causantes de enfermedades como la influenza y otras infecciones respiratorias de orígen viral. La evidencia científica expresa que es poco probable que los AE puedan frenar los daños causados por el virus. Sin embargo, algunos de sus componentes pueden actuar de manera sinérgica y potenciar a otros antivirales o proporcionar algún alivio de los síntomas de pacientes afectados por COVID-1922. Considerando los efectos adversos observados por el uso de otros compuestos reportados en este artículo, los enjuagues con aceites esenciales parecen ser una alternativa confiable para uso a largo plazo.
Zinc
El cloruro de zinc produce interferencia en la producción y en la volatilización de los productos que generan olores. El efecto del zinc es beneficioso a diferentes niveles por su capacidad de formar compuestos no volátiles, posee actividad antimicrobiana, ya que produce precipitación no selectiva de proteínas y reduce la degradación de elementos celulares en saliva por la inhibición de la actividad de la tiolproteinasa.
El zinc ha sido parte de colutorios y cremas dentales por su actividad para controlar la halitosis. Se ha demostrado su efectividad para contrarrestar los compuestos volátiles de sulfuros que son los causantes principales de los malos olores provenientes de la boca. En el tratamiento de la halitosis, la higiene oral y lingual es prioritaria, el efecto del cepillado sobre el dorso lingual es de corta duración, por lo que el tratamiento puramente mecánico no es suficiente para corregir el problema y debe ayudarse con un tratamiento antibacteriano con agentes antibacterianos vehiculizados en pastas, chicles o sobre todo en colutorios. La información disponible sobre el papel del zinc como tratamiento o profilaxis para la infección por SARS-CoV-2 es muy escasa, y no se dispone de evidencia de ensayos clínicos controlados que permitan determinar su efectividad.
Yodopovidona
La yodopovidona es una mezcla de yodo con el polímero soluble en agua polivinilpirrolidona (PVP), complejo que es menos tóxico que la tintura de yodo que produce quemaduras. La preparación para su uso como antiséptico consiste en un complejo de polivinilpirrolidona, yoduro de hidrógeno y yodo libre. El yodo libre se disocia del complejo polimérico y penetra en los microorganismos, a través de la formación de poros que generan interfaces en la membrana lipídica. Esto causa la pérdida de citosol y ocasiona la muerte del microorganismo. Además de matar a la bacteria, la yodopovidona también inhibe la liberación de factores de virulencia, tales como exotoxinas, endotoxinas y proteasas tisulares. La yodopovidona no está exenta de efectos secundarios, por eso su uso nunca puede ser generalista. Tiñe los dientes y su uso prolongado provoca que la lengua y el esmalte se oscurezcan. Debe evitarse un uso continuado de povidona yodada durante la lactancia, ya que el yodo absorbido puede excretarse a través de la leche materna, lo que podría producir hipotiroidismo en el lactante. Se debe evitar en pacientes con intolerancia al yodo o medicamentos yodados, contraindicado en niños menores de 30 meses por el riesgo de generar desórdenes tiroideos.
Conclusiones
Es importante resaltar el papel de los antisépticos en el control de las enfermedades con un componente infeccioso en la cavidad oral, como caries o enfermedad periodontal, que, a pesar de la presencia del SARS-CoV-2 no se pueden dejar de lado. En este contexto, sigue siendo relevante la recomendación del uso de enjuagues bucales en momentos posteriores a la atención odontológica para controlar la formación de la placa bacteriana y disminuir la posibilidad de recolonización de los gérmenes que allí habitan y que generan el biofilm. A pesar de que los enjuagues bucales parecen reducir la carga bacteriana en boca, su significación clínica no es clara frente a la posibilidad de infección por coronovarius, por lo que se deben realizar estudios clínicos aleatorios controlados que evidencien si tienen efectividad, así como su impacto en la transmisión por saliva y fluidos respiratorios durante la consulta odontológica.
A la fecha, no existe enjuague bucal que sea efectivo para reducir la carga viral de SARS-CoV-2. Los reportes existentes se basan en la capacidad bactericida y antiviral contra patógenos similares. Confiemos que los investigadores puedan desarrollar pronto un producto que sea realmente eficaz para protegernos del SARS-CoV-2.
El doctor Enrique Jadad Bechara, Especialista en Rehabilitación Oral, investigador y conferencista con práctica privada en Barranquilla (Colombia), es Fundador y Director Científico de Helident Training Center en Sevilla, España.